优化治疗可将慢性心力衰竭（HF）患者的死亡风险降低多达 60%。在第 91 届德国心血管医学学会年会上，有关恰当药物组合及快速诊断的作用进行了讨论。

德国吉森和马尔堡大学医院心脏衰竭科主任、心脏病专家比尔吉特·阿斯穆斯博士表示：“确诊后应立即开始针对心力衰竭的药物治疗，并同时对潜在病因进行调查，因为治疗的成效会很快显现出来。”

推荐治疗方案
对于射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）且左心室射血分数（LVEF）≤ 40%的患者，以及对于射血分数轻度降低型心力衰竭（LVEF 在 41% 至 49% 之间）的患者，2021 年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议采用四联疗法，即使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。

在出现体液潴留的情况下会使用利尿剂。诸如 PARADIGM-HF（沙库巴曲和缬沙坦/依那普利）以及达格列净在心力衰竭治疗中的相关研究均表明，分别在 30 天和 27 天内，心血管死亡率和住院率都有显著降低。

诊断难题
快速诊断对于及时治疗至关重要；然而，诊断延误仍是一个重大障碍。

来自瑞典的“REVOLUTION HF”研究在去年的欧洲心脏病学会心力衰竭大会上公布，该研究显示，在血清利钠肽水平高于 2000 ng/L 的患者中，仅有 29%的患者在一年内被确诊为心力衰竭。平均而言，进行首次经胸超声心动图检查需要 40 天时间。

阿斯穆斯说：“如果利钠肽水平较低，那么心力衰竭的诊断可能性就会显著降低，这会导致死亡率大幅上升，因为如果没有确诊，我们就不会实施药物治疗。”

她强调道：“我们所有人都必须共同努力，及时为疑似患有心力衰竭的患者提供医疗服务，并从心脏病学的角度及时开展超声心动图检查。”

治疗顺序
一旦确诊，应立即开始四联治疗以预防并发症。然而，药物使用的顺序往往取决于心力衰竭患者的病情类型。基于六项随机对照试验的数据分析得出的一般性建议指出，为了在一年内最大限度地提高生存效益，应采用最佳治疗顺序。

推荐的四联治疗开始顺序如下：

SGLT2 抑制剂：在 1 周内开始使用并评估耐受性。
与 SGLT2 抑制剂联合使用的 MRA（血管紧张素转换酶抑制剂）以及 1 周后的耐受性评估。
在 4 周内逐渐调整β受体阻滞剂的剂量。
将 ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）的剂量逐渐增加至 5 周以上，并在血压稳定后引入该药物。
从临床角度来看，阿斯穆斯指出，SGLT2 抑制剂和 MRA 可以同时开始使用。根据患者的表型，β受体阻滞剂也可以在立即使用后紧接着使用 ARNI。

延长寿命的益处
优化治疗方案所带来的效果十分显著。对 2020 年三项随机研究的分析表明，一位 55 岁患有心力衰竭的患者若从常规的双药治疗（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂）改为四药治疗，其预期寿命可延长 6.3 年。即便是对于 80 岁的患者，预期寿命也增加了 1.4 年。

“随着年龄的增长，由于多种其他死亡原因的影响，这种效果会有所减弱，但即便是 80 岁的老人，也能延长约 1.4 年的寿命。”阿斯穆斯强调道，并补充说，还应考虑降低心力衰竭相关住院率的问题，因为这些情况“对患者的生活质量有着重大影响”。

虽然药物治疗是心力衰竭管理的核心，但阿斯穆斯强调，对于那些尽管采取了最佳药物治疗但病情仍持续恶化的情况下的患者，还需要提供其他治疗方案。这些方案包括使用诸如起搏器、植入式心律转复除颤器以及心脏再同步治疗等设备。远程监测可以通过植入式或外部设备来进行，以便对患者进行远程监测。

阿斯穆斯表示：“我们在这方面做得不够好，未能有效实施这种可能挽救生命的治疗方法。”他强调了远程监测手段未得到充分利用的问题。

另一个关键点是针对患有心力衰竭和房颤的患者的房颤病症的治疗方式。阿斯穆斯说：“越来越多的迹象表明，通过维持患者的心律稳定，即使是在重度心力衰竭的情况下，我们也能降低患者的死亡率和住院率。”

药物创新
目前的四联疗法（即血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体神经肽抑制剂、β受体阻滞剂、镁受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）可能会随着新治疗方案的出现而发生变化。
阿斯穆斯提到了维瑞吉巴特，这是一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，适用于在最佳治疗下病情仍恶化的心力衰竭患者，或对于药物耐受性差的患者。“这种药物的最大优势在于，它可以在肾小球滤过率（eGFR）低至每分钟 15 毫升的情况下使用。”阿斯穆斯说道。

正在进行的 III 期 VICTOR 研究预计将于 2024 年完成，该研究旨在确定维西吉巴特是否能降低患有稳定型慢性射血分数降低型心力衰竭患者的心血管死亡率和与心力衰竭相关的住院率。

心力衰竭中的进展
缺铁是心力衰竭中常见的并发症，对于住院患者，推荐使用静脉注射羧甲基葡萄糖铁来改善症状、提高运动能力并减少住院次数（IIa 类推荐）。

自 2021 年的相关指南发布以来，德国心血管研究中心启动了多项新的研究，包括 IRONMAN、HEART-FID 和 FAIR-HF2 等。这些研究显示了治疗效果有所改善的趋势，但由于参与人数有限，其结果缺乏统计学意义。

由德国柏林夏里特大学医学院的心脏病专家斯特凡·安克尔博士领导的一项针对六项重大研究的荟萃分析发表在《自然医学》杂志上，该研究发现，复发性心力衰竭住院治疗和心血管死亡的综合指标降低了 28%。

对于射血分数保持良好的高血压患者，现行指南建议使用 SGLT2 抑制剂和利尿剂来应对体液潴留问题，同时还要对合并症进行治疗。然而，2026 年的指南可能会纳入新的治疗方案。

“FINEARTS-HF”研究表明，非甾体类的 MRA 类药物氟瑞那酮在治疗心力衰竭方面效果显著，相较于常规治疗，它能显著降低心力衰竭相关事件和心血管死亡的发生率。这种效果的提升主要得益于心力衰竭相关住院次数的减少。

氟瑞那酮适用于糖尿病肾病伴严重蛋白尿的患者，以预防心力衰竭的发生。根据目前的数据，未来可能会采用针对心力衰竭的特定治疗方法。

责编: editor