艾拉·斯图丁博士
恒星管理护理咨询会长

古老的格言“真相介于两者之间”可能是衡量新一代肥胖药物在支付市场表现如何的有用镜头。

一方面，有一种观点认为，年收入将达到数十亿美元，投资分析师默认保险将支持需求。

另一方是“PCSK9”学派，指的是付款人为限制 Repatha 和 Praluent 作为他汀类药物的替代品的覆盖范围而设置的极端障碍。

下面的讨论将借鉴与付款人的对话，并描述双方之间可能的付款人市场。

大折扣或其他

从 20 世纪 90 年代开始投放市场的降胆固醇药物到今天的减肥药物，有一条贯穿始终的路线。 假设 Mounjaro 遵循 Wegovy 最近公布的结果数据，那么与他汀类药物的相似之处在于巨大的患者市场和减少心血管事件的药物。

值得强调的是，积极的他汀类药物折扣对于获得处方药至关重要。 尽管它们的效力各不相同，但在 Pravachol、Zocor、Lipitor 和 Crestor 之间的斗争中，获取途径取决于大幅折扣。

我记得几年前对健康计划 P&T 委员会主席的一次采访，审查了令人印象深刻的结果数据并测试了更温和的折扣手段。 他的回答是“阶级效应”。 我说：“但他们有结果数据。” 他的后续行动是：“我们需要结果数据时需要，并假设阶级效应。”

根据目前与药房主管的讨论，肥胖药物的折扣很可能在 35%-50% 之间，具体取决于 AWP。 此外，随着竞争的加剧，加大折扣的压力也会加大。 如果制造商坚持打折，失去市场机会的可能性就会增加。

更大的挑战是，如今的封闭处方药比他汀类药物时代拥有更多的市场份额，而且付款人很容易假设“可比性”，任何产品都可能是非处方药。

严格的事先授权

除了二进制访问之外，付款人还打算使用事先授权 (PA) 来管理使用情况。 与关键决策者的讨论指出需要医生记录，一家大型保险公司表示它聘请了额外的有执照的实用护士来审查处方者记录和体重指数计算。

除了体重指数要求外，还可能需要进行为期六个月的反复尝试的饮食和锻炼步骤。 还提到了仿制药（例如芬特明）或旧品牌（例如 Qsymia）的步骤。

虽然比标签更严格的 PA 要求与孤儿产品相关，但看到高控制计划使用试验数据来缩小覆盖范围的患者资料也就不足为奇了。

异构覆盖

除了规定限制和 PA 限制对产品收入造成的威胁之外，覆盖范围的可用性还产生了一个单独的限制因素。 对于商业人群，在下面提到的六种情况中，只有 1 和 6 可以转化为广泛的覆盖范围。 场景 2 至 5 代表了从适度覆盖范围到没有覆盖范围的连续过程。

情景 1：肥胖正式成为一种疾病并且需要承保的国家。
情况 2：肥胖未得到承认且承保需要单独附加险的州。
场景 3：雇主从健康储蓄账户中支付肥胖药物费用。
情况 4：雇主终止或计划终止保险。
情景 5：雇主不承保肥胖药物。
情景 6：雇主承保减肥药物。

医疗保险是一个很大的疑问，但有四个因素表明未来不会覆盖：1）需要国会法案； 2）增加保费； 3）缺乏关于老年人安全的现实证据； 4) 多种疾病如此普遍，正如一位医疗主任所说，“CMS 并不担心肥胖等危险因素造成的长期并发症。”

过去是序幕

对于当今的肥胖症药物覆盖范围而言，正如针对大量人群的突破性治疗方法一直以来一样，在支付市场中，过去是序幕：由于支付者在成本管理方面占据上风，即使在这个透明的时代，高回扣带来的低净成本也将成为序幕。这将成为常态。

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