根据监察长办公室最近的一份报告，医疗补助管理性护理组织拒绝预先授权申请的比例很高。在监察长办公室分析的 115 家 MCO 中，有 12 家的事先授权拒绝率超过 25%。

 

根据监察长办公室（OIG）的一份新报告，2019 年医疗补助管理式护理组织（MCO）每八次预先授权申请中就有一次被拒绝。

 

OIG 的审查包括七家 MCO 母公司，它们在 37 个州运营着 115 个 MCO，在 2019 年覆盖了 2 980 万人。该组织收到了国会关于审查 MCO 及其预先授权做法的请求。

 

"医疗补助管理式护理组织在确保医疗补助人群获得医疗必需的承保服务方面发挥着越来越重要的作用，"OIG 表示，"近年来，有指控称，一些 MCO 不适当地拖延或拒绝为数千名参加 Medicaid 的人提供医疗服务，其中包括需要治疗癌症和心脏病的病人、老年病人以及需要居家护理和医疗设备的残疾病人。

 

OIG 的审查发现，在其分析的 115 个 MCO 中，有 12 个的事先授权拒绝率超过 25%。

 

该组织还发现，大多数州的医疗补助机构并没有 "对 MCO 拒绝事先授权请求的抽样进行例行审查，许多机构也没有收集和监控有关这些决定的数据"。

 

OIG 说：“缺乏对 MCO 就预先授权请求所做决定的有力监督是一种限制，可能会使医疗补助管理性护理中不适当的拒绝行为不被发现。”

 

OIG 表示：“缺乏对 MCO 就预先授权申请所做决定的有力监督，是医疗补助管理性护理中不适当的拒绝行为未被发现的一个限制因素。”

 

据 OIG 称，虽然患者和医疗服务提供者可以对事先授权被拒绝的情况提出上诉，但也存在一些挑战。例如，大多数州的医疗补助机构都没有办法让患者和医疗服务提供者将否决意见发送给外部医疗审查员，由其审查否决意见是否有误。此外，上诉行政听证会可能 "难以驾驭，给医疗补助患者造成负担"，报告如是说。只有少数事先授权被拒绝的医疗补助参保者提出了上诉。

 

OIG 发现，CMS 对 Medicare Advantage 计划拒绝预先授权的情况进行了更好的监督。例如，CMS 每年都会对拒绝授权的情况进行抽样审查，而且要求 Medicare Advantage 计划提供有关拒绝授权和上诉的数据。联邦医疗保险优势计划的受益人还可获得自动和外部医疗审查。

 

OIG 指出：“这两个计划在监督和外部医疗审查方面的差异引起了人们对医疗补助管理性护理参保者的健康公平性和获得护理的关注。”

 

为了解决这些问题，监察组向医疗保险管理委员会提出了五项建议：

应要求各州定期审查 MCO 事先授权拒绝样本的 "适当性"。

应要求各州收集有关 MCO 预先授权的数据。

CMS 应向各州提供 "关于使用 MCO 事先授权数据进行监督 "的指导。

应要求各州对事先授权拒绝提供自动外部医疗审查。

CMS 应与各州合作，"采取行动识别和处理可能会发出不当事先授权拒绝的 MCO"。

 

调查组表示，医疗服务管理委员会同意最后一项建议，但 "没有说明是否同意前四项建议"。

 

来源：medCityNews.com

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