“天价”几乎成了基因疗法的专属形容词，并且，没有最贵，只有更贵。2022年8月17日，美国FDA宣布批准Bluebird开发的基因疗法Zynteglo上市，用于治疗β-地中海贫血患者。Zynteglo的定价高达280万美金，由此成为当时全球最贵的疗法。当年9月16日，Bluebird另一款基因疗法Skysona获FDA批准上市，用于治疗罕见的神经系统疾病“脑肾上腺脑白质营养不良”，定价300万美元。随后，FDA批准CSL和UniQure共同研发的基因疗法Hemgenix上市，用于治疗B型血友病。售价一剂350万美元，再次刷新全球最贵药物的纪录。

尽管有一劳永逸的潜力，但高昂的价格，让大多数基因疗法在10余年来，商业化举步维艰。全球第一款获得批准的AAV基因疗法Glybera，在2012年上市，用于治疗脂蛋白脂肪酶缺乏症。由于价格太高，一次治疗需要100万美元，并且适应症罕见，上市后仅有一位患者接受过治疗，最终在2017年黯然退市。Zynteglo此前也遭遇过类似的困境。获FDA批准之前，Zynteglo已率先在欧洲获批上市。但由于定价高达157.5万欧元（约合1210万人民币）。面对这一高定价，德国政府不愿意全价买单，上限是“半价”支付。最终，Bluebird决定携Zynteglo、Skysona退出欧洲。

上文提及的Bluebird、Vertex/CRISPR的SCD基因疗法Casgevy、Lyfgenia，也都遇到了商业化困境。在今年8月份，这两款产品获批后六个多月，Vertex和bluebird均未报告开始有患者使用各自的SCD基因疗法进行治疗。原因很简单，这两款基因疗法的定价分别为220万美元（Casgevy）和310万美元（Lyfgenia），又是突破天际的高价。而它们所针对的镰状细胞病（SCD），是一种不成比例地影响美国黑人的遗传性血液疾病。

根据美国CMS官网，美国大约有10万名美国人患有镰状细胞疾病，他们当中近半患者参与了美国政府所谓的“穷人医保”Medicaid。数据显示，Medicaid覆盖了大约50%-50%的镰状细胞患者。与SCD相关的住院和其他健康事件每年给美国卫生系统造成近3亿美元的负担。随着基因疗法的推出，为患者带来治疗希望的同时，也让Medicaid支付压力山大。无论是从患者还是医保角度，这类天价疗法都亟需支付体系的再创新与突破。

今年1月30日，CMS宣布将推出CGT准入模型，以响应拜登政府进一步降低处方药成本的号召。Bluebird、Vertex/CRISPR的SCD基因疗法正是该模型率先试点的产品，以探索细胞基因治疗新的付费方式，提高可及性，减轻医保负担。由于镰状细胞病患者的支付必须依赖支付方，而仅依靠各州自身的用户体量，也很难在价格上获得谈判优势。正因此，CMS希望通过按疗效付费和联邦保险的类带量采购，来降低价格。

根据CMS，这项计划是通过基于结果协议（OBA）支付给制造商的款项，而付费数目与一定时间内患者的健康结果挂钩，同时CMS也希望挂钩药品销量。其核心有三：在该模型下，如果基因治疗在长期改善健康结果方面的成功率低于预期，药物制造商将向医疗支付方退还部分治疗费用。协议还将包括其他价格让步，如基于数量的回扣或保证回扣。CMS将代表各州与制造商就为Medicaid为主要支付方的受益人提供的细胞和基因治疗进行谈判。该模型允许CMS将各州聚集在一起，进行多州基础上的谈判，而不是每个州都与制造商建立自己的OBA。CMS还将负责建立财务和临床结果衡量标准、协调数据和评估结果。各州仍将负责支付细胞和基因治疗的费用，但价格回扣将根据CMS谈判的特定结果而确定。这些组合模式不仅可以降低患者和保险提供者的经济风险，还能激励制药企业和医疗服务提供者不断优化和改进治疗方案。

同时，CMS还表示随着效果显现，后续还将对更多细胞基因治疗药物采用这种付费模式。年初时，CMS表示将在接下来一年里与参与的各州及药物制造商合作，建立一个框架，来提高SCD基因疗法的可及性。经过10个月的努力，12月4日，CMS终于宣布Bluebird、Vertex/CRISPR已经与其达成协议，参与这一试点模型。CMS将于2025年1月正式推出新的支付模式，个别州也可以选择参与该安排。很显然，这块试验田的成功与否，将会直接影响这些天价药物未来的商业价值走向。

目前，国内对于天价疗法的解决，寄希望于增量——商保。比如CAR-T等高价疗法，虽然能够进入初审目录，但却难过药物经济学评价这一关。考虑到医保基金紧平衡的现实，尤其是在当前人口老龄化的严峻形势下，基金的长期压力正在增加。这种情况下，要进一步鼓励创新药发展，只靠医保是不够的。对于行业来说，如果无法解决支付问题，创新药将无法从商业化环节获得可以反哺研发的收入，无法实现真正的良性循环。对此，业内将更多的希望，寄托于商业保险。

2022年，商业健康险保费收入占卫生总费用的比例为10.2%，而支出占卫生总费用的比例仅为4.2%。从保险深度和密度来看，与海外相比，国内商业健康险的发展水平仍然不足。国内商业健康险发展水平较低，其中一个关键因素是数据资源的不联通。人群的全面健康信息主要掌握在医保和公立医院手中，商业健康保险公司无法获取，因此设计的健康险产品无法进行精准合理的定价和待遇设定。

从9月以来，行业内关于商业健康险的催化事件频出，医保局、保险业、医疗机构均有所参与，这些事件的共同点都是围绕信息数据的共享和交互，以及落地实践。在各种政策和事件的催化下，商业健康险发展的核心堵点之一有望得到解决。不管怎样，商业健康险都有可能带来一定的支付增量。

医保局医保中心副主任王国栋在此次发布会上也表示，随着医药技术快速发展，一些昂贵的细胞治疗、基因治疗药物相继上市，仅靠基本医保制度难以完全支撑，国家医保局正在着力构建“1+3+N”的多层次医疗保障体系，为创新药拓展更大的发展空间，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。接下来，推动商业健康保险与基本医保的有效衔接将是大势所趋。

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